杭州手法
為破解群眾“看病難、看病貴”問題，2003年杭州在全國(guó)城市中率先出臺(tái)了《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)救助體制改革的若干意見》，以醫(yī)療衛(wèi)生體制為基礎(chǔ)，以藥品生產(chǎn)流通體制為關(guān)鍵，以醫(yī)療保險(xiǎn)體制為前提，以醫(yī)療救助體制為保障，全面啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助四大體制改革（以下簡(jiǎn)稱“四改聯(lián)動(dòng)”）。改革的目標(biāo)是“小病不出社區(qū)，大病確有保障；醫(yī)療質(zhì)量上去，看病費(fèi)用下來”；改革的重點(diǎn)是“四放開”，即堅(jiān)持“以開放帶動(dòng)改革”理念，放開醫(yī)療市場(chǎng)、醫(yī)院處方、零售藥店、定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；改革的主要內(nèi)容是堅(jiān)持管辦分離、放開市場(chǎng)，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；堅(jiān)持寬進(jìn)嚴(yán)管，引入競(jìng)爭(zhēng)，推進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革；堅(jiān)持低門檻、廣覆蓋，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革；堅(jiān)持政府引導(dǎo)、社會(huì)參與，進(jìn)行醫(yī)療救助體制改革。
杭州醫(yī)療衛(wèi)生的四改聯(lián)動(dòng)開創(chuàng)了全國(guó)醫(yī)療體制改革之先河，從系統(tǒng)性制度創(chuàng)新入手，形成了醫(yī)改的“杭州模式”，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和便利性進(jìn)一步增強(qiáng)，衛(wèi)生服務(wù)的惠民性和公平性進(jìn)一步顯現(xiàn)，衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范性和先進(jìn)性進(jìn)一步提升，醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠性和保障性進(jìn)一步拓展，有效緩解了“看病難、看病貴”，形成了人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員得鼓舞、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展的多贏格局。
北京新醫(yī)改形勢(shì)下緩解患者“看病難”
2005年12月，北京市發(fā)布了《關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》，決定把積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為衛(wèi)生改革突破口，逐步實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，緩解“看病難、看病貴”。此后，北京衛(wèi)生體制呈現(xiàn)出一系列深刻變化。
規(guī)劃之變。按照城鎮(zhèn)、遠(yuǎn)郊平原和山區(qū)居民分別出行15、20、30分鐘之內(nèi)可及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)并配置服務(wù)人員。至去年底，已建設(shè)完成287個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2901個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站，2萬多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員已到位，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋。體制之變。全市政府主辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)全面實(shí)行收支兩條線管理，收入全額上交財(cái)政專戶，支出全部納入財(cái)政預(yù)算管理，工作人員待遇由財(cái)政保障，讓社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生回歸公益性質(zhì)。同時(shí)，對(duì)328個(gè)品種1044個(gè)品規(guī)社區(qū)常用藥品和醫(yī)用耗材實(shí)行政府集中招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送和零差率銷售；服務(wù)模式之變。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不是“坐堂待診”，而是送醫(yī)上門，開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病診療“六位一體”服務(wù)。人才管理之變。針對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足、素質(zhì)不高、結(jié)構(gòu)不合理等問題，實(shí)施“四個(gè)一批”工程，即“下來一批”，組織動(dòng)員大醫(yī)院中級(jí)以上職稱醫(yī)生每人每年下社區(qū)服務(wù)一定天數(shù)；“回來一批”，組建退休專家志愿團(tuán)到社區(qū)服務(wù)；“進(jìn)來一批”，招聘醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上畢業(yè)生到社區(qū)工作，尤其是支援農(nóng)村衛(wèi)生工作；“出來一批”，對(duì)現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，2010年全部持證上崗。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之變。在每個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣選擇一家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行擴(kuò)容改造升級(jí)，打造區(qū)域醫(yī)療中心；按照村衛(wèi)生室最高4萬元、健康工作室最高2萬元標(biāo)準(zhǔn)改善村鎮(zhèn)兩級(jí)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)裝備；零差率藥品進(jìn)入村衛(wèi)生室，農(nóng)民不出村就能買到便宜藥；政府為全市5500余名鄉(xiāng)村醫(yī)生按月每人發(fā)放800元補(bǔ)貼……
在積極推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生改革的同時(shí)，北京還采取了一系列舉措加強(qiáng)醫(yī)院管理，方便群眾就醫(yī)：實(shí)施“一單通”，全市符合條件的三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院之間實(shí)行臨床生化、臨床血液、臨床免疫三個(gè)專業(yè)31項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果通用互認(rèn)；落實(shí)預(yù)約掛號(hào)、周末門診、專家錯(cuò)峰出診等便民舉措，完善急危重癥患者搶救綠色通道；建立全市醫(yī)療藥品供應(yīng)保障體系，今年年底前將所有公立醫(yī)院使用藥品全部納入政府采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)藥品同一價(jià)格……下一步，北京計(jì)劃將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理劃分為公益性、準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性、經(jīng)營(yíng)性三類，逐步實(shí)行“政事分開、管辦分離”，最終建立現(xiàn)代醫(yī)院制度。
讓社區(qū)看得了病，農(nóng)民看得起病，大醫(yī)院看得上病，北京醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已見成效，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”。統(tǒng)計(jì)顯示，2008年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共接診患者2708萬人次，日均接診10.8萬人次，比2006年增長(zhǎng)350%，占全市日均門(急)診總量的比重由2006年的不到8%提高到2008年的25%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均門診藥品費(fèi)用從2006年的92元下降到2008年的83元，2008年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常用藥品價(jià)格比大醫(yī)院同種藥品價(jià)格低23%，一年為群眾讓利4.26億元左右。
英國(guó)政府破解患者“看病難、看病貴”
“看病難、看病貴”是一個(gè)世界性的難題，西方國(guó)家為此也加快醫(yī)療改革的步伐，以下是英國(guó)政府在解決“看病難、看病貴”問題上的實(shí)踐摸索。
一是全民公費(fèi)醫(yī)療體系。英國(guó)是典型的高福利資本主義國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生是公民依法享有的權(quán)利和福利。英國(guó)全民公費(fèi)醫(yī)療體系(NationalHealthService簡(jiǎn)稱NHS)是1945年由工黨提出并于1948年正式建立的。經(jīng)歷半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展與完善，NHS 已成為英福利制度中的-項(xiàng)特色工程，除牙科收取少量治療費(fèi)外，NHS醫(yī)院門診基本.上不收費(fèi)，約85%的處方藥免費(fèi)。兒童、孕婦、一年期的哺乳婦女、60 歲以上的老人、低收入者和欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費(fèi)醫(yī)療。國(guó)家在這方面投入比例很大，年需資金約500億英鎊，約占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的5%，人年均83英鎊(約1600人民幣)。支持NHS的資金82%由政府財(cái)政撥款，12. 2%出自國(guó)民保險(xiǎn)稅，其余部分來自社會(huì)及慈善機(jī)構(gòu)的捐款和少量的非免費(fèi)醫(yī)療收
二是嚴(yán)格限定制藥企業(yè)利潤(rùn)空間。政府通過法律規(guī)定，生產(chǎn)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系藥品的藥廠雖然是企業(yè)，但明確規(guī)定利潤(rùn)限定在11%一21%之間，防止藥品暴利和藥廠壟斷。如果制藥企業(yè)的盈利水平超過了規(guī)定，即凈利潤(rùn)超過25%時(shí)，企業(yè)就必須是通過降低藥品的價(jià)格，直到把利潤(rùn)控制在規(guī)定的范圍之內(nèi)。否則通過核算將超額利潤(rùn)上繳衛(wèi)生部。
三是PPRS與政府簽訂定定價(jià)方案。對(duì)于售給國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的處方藥的價(jià)格，主要是由英國(guó)醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會(huì)的藥品價(jià)格調(diào)控方案組織(PPRS)作為制藥公司的代表，與英國(guó)政府簽訂價(jià)方案。首次實(shí)施的是1978版的方案，現(xiàn)在執(zhí)行的是1999-2004版的“PPRS 方案”。對(duì)仿制藥的價(jià)格控制，英國(guó)政府從2000年8月開始實(shí)行最高限價(jià)制度，規(guī)定進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的500多種藥品，價(jià)格由英國(guó)政府與PPRS參照歷史價(jià)格協(xié)調(diào)各方面關(guān)系最后確定。
四是藥店職責(zé)嚴(yán)格規(guī)定。和很多西方國(guó)家-樣，英國(guó)實(shí)行醫(yī)藥分離制，在醫(yī)院看病之后，患者必須拿著醫(yī)生的處方到藥店買藥，沒有醫(yī)生簽署的處方，藥店不允許出售任何藥品。英國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療保障體系也帶來效率低、過程慢的弊端，但是老百姓吃藥是免費(fèi)的。在中國(guó)，很多藥店同時(shí)出售生活用品、衛(wèi)生用品，這在英國(guó)是不允許的。英國(guó)藥店的經(jīng)營(yíng)內(nèi)容有嚴(yán)格的規(guī)定，不能超范圍經(jīng)營(yíng)。藥品的進(jìn)藥環(huán)節(jié)經(jīng)過嚴(yán)格的把關(guān)，店品在出售藥品時(shí)必須提供詳盡的說明，介紹藥品的生產(chǎn)時(shí)期、質(zhì)量和功能，保證老百姓的用藥安全。
五是典型的社區(qū)衛(wèi)生制度。在英國(guó)，老百姓形成了科學(xué)的分層診療程序，小病先到社區(qū)醫(yī)院，居民的常見病、多發(fā)病一般在社區(qū)能夠得到解決。遇到有些大病社區(qū)醫(yī)院診療不了，社區(qū)醫(yī)院就會(huì)開出同意轉(zhuǎn)診的證明，轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就診。這種分級(jí)診療秩序?qū)χ袊?guó)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展提供了寶貴的借鑒意義。
參考文獻(xiàn)：
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編輯：高藝丹 蔡峻
審核：蔡峻